1引言
       當(dāng)前政府投資醫(yī)院的建設(shè)正處于高峰期。近五年,江蘇省23個(gè)省辦（級(jí)）公立醫(yī)院院區(qū)中在建院區(qū)9個(gè)，蘇州市11所三級(jí)綜合醫(yī)院中80%以上實(shí)現(xiàn)擴(kuò)建或遷建。醫(yī)院項(xiàng)目由于其特殊的專業(yè)性和復(fù)雜性，既包含手術(shù)中心、消毒供應(yīng)中心、靜脈配置中心、實(shí)驗(yàn)室、門急診、病房等專業(yè)性區(qū)域又包含氣體系統(tǒng)、運(yùn)輸系統(tǒng)、污水處理系統(tǒng)、凈化水系統(tǒng)、空調(diào)系統(tǒng)、熱水系統(tǒng)等專業(yè)配套系統(tǒng)，同時(shí)需配備DR、DSA、CT、MRI等專業(yè)醫(yī)療設(shè)備。
       2項(xiàng)目概況
       SJ醫(yī)院項(xiàng)目占地面積約236畝，總投資約25.5億元，總建筑面積約30.3萬平方米,包括一幢醫(yī)技樓、四幢病房樓、行政后勤綜合樓等，按照三級(jí)甲等綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，總床位2113個(gè)，設(shè)計(jì)日門診量7000人次，于2019年5月份正式投入運(yùn)營(yíng)。
       不同于常規(guī)的工民建項(xiàng)目，政府投資醫(yī)院項(xiàng)目根據(jù)代建模式要求與投資、建設(shè)、監(jiān)管、使用等單位權(quán)利義務(wù)相互關(guān)聯(lián)。以SJ醫(yī)院項(xiàng)目為例，相關(guān)參建單位之間的關(guān)系如圖2所示。
       3醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的質(zhì)量管理風(fēng)險(xiǎn)分析
       醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目質(zhì)量目標(biāo)主要依靠建設(shè)單位、使用單位、設(shè)計(jì)單位、監(jiān)理單位、施工單位、設(shè)備供應(yīng)商的有機(jī)系統(tǒng)協(xié)調(diào)，分析其中存在的主要質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)如下：
       3.1方案及初步設(shè)計(jì)
       醫(yī)院項(xiàng)目方案及初步設(shè)計(jì)不僅需要使用單位主要領(lǐng)導(dǎo)確認(rèn)，更需要相關(guān)科室主任、護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)。政府投資項(xiàng)目的進(jìn)度受到各方的關(guān)注，方案設(shè)計(jì)階段多部門多人次的反復(fù)溝通造成時(shí)間的拖延，多通過壓縮設(shè)計(jì)周期來保證進(jìn)度不變。醫(yī)院作為復(fù)雜工程項(xiàng)目之一，設(shè)計(jì)周期偏短、設(shè)計(jì)人員知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不夠豐富也制約了方案及初步設(shè)計(jì)的完善性。
       3.2施工圖設(shè)計(jì)質(zhì)量
       首先，醫(yī)院項(xiàng)目由于其復(fù)雜性，對(duì)設(shè)計(jì)各專業(yè)的配合性要求非常高，而政府投資項(xiàng)目參照常規(guī)建筑設(shè)計(jì)多按每平方米的單價(jià)來考慮總體設(shè)計(jì)費(fèi)，導(dǎo)致設(shè)計(jì)費(fèi)偏低，進(jìn)而導(dǎo)致設(shè)計(jì)單位人員精力安排有限。其次，在目前行業(yè)背景下，設(shè)計(jì)院多側(cè)重前期設(shè)計(jì)，而使用單位對(duì)使用功能把控的不確定性，多造成后期功能的調(diào)整，引起大量的設(shè)計(jì)變更，從而影響相關(guān)專業(yè)的協(xié)調(diào)及施工圖質(zhì)量。最后，設(shè)計(jì)單位對(duì)使用需求了解的不足，導(dǎo)致平面布局與醫(yī)療工藝的布置前期考慮不周全。另外，設(shè)備水電預(yù)留等多依靠設(shè)備廠家根據(jù)品牌和型號(hào)確定等，也是影響項(xiàng)目施工圖質(zhì)量以及引起后期變更的原因之一。
       3.3深化設(shè)計(jì)
       無論是常規(guī)的幕墻、內(nèi)裝、預(yù)制裝配結(jié)構(gòu)還是電梯、空調(diào)、智能化、機(jī)械車位、冷卻塔、鍋爐、太陽能發(fā)電、太陽能熱水、雨水回收等設(shè)備的配套優(yōu)化，以及各類大型醫(yī)療設(shè)備、專業(yè)醫(yī)療區(qū)域的深化設(shè)計(jì)單位的協(xié)調(diào)優(yōu)化，都是醫(yī)院項(xiàng)目需要管控的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)。
       3.4招標(biāo)采購(gòu)
       政府投資項(xiàng)目超過一定規(guī)模需要單獨(dú)進(jìn)行公開的政府采購(gòu)確定，而服務(wù)及設(shè)備采購(gòu)過程對(duì)服務(wù)質(zhì)量及設(shè)備質(zhì)量的要求起著決定性作用，是項(xiàng)目質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)之一。招標(biāo)采用滿足最低資質(zhì)要求前提下的最低價(jià)或采用綜合評(píng)分法中標(biāo)，如何制定招標(biāo)采購(gòu)的限制條件及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)決定了后續(xù)項(xiàng)目質(zhì)量管理的風(fēng)險(xiǎn)。項(xiàng)目建設(shè)過程中后期增加感染科病房樓中標(biāo)單位以市政施工為主，雖然滿足最低資質(zhì)要求，但是由于其管理團(tuán)隊(duì)僅做過一至兩次工民建項(xiàng)目，公司層面又未引起足夠重視，施工過程中質(zhì)量管理的水平明顯弱于其他單位。
       3.5不同專業(yè)承包商的施工質(zhì)量及相關(guān)協(xié)調(diào)
       本項(xiàng)目涉及平行發(fā)包施工單位14個(gè)，大型工程設(shè)備供應(yīng)單位15個(gè)，同時(shí)涉及搬遷及新購(gòu)醫(yī)療核輻射防護(hù)相關(guān)醫(yī)療設(shè)備14類，合計(jì)新購(gòu)醫(yī)療設(shè)備超過150種，搬遷醫(yī)療設(shè)備超過3500種，各施工單位及設(shè)備供應(yīng)商，特別是大型工程設(shè)備及醫(yī)療設(shè)備的深化設(shè)計(jì)及協(xié)調(diào)優(yōu)化，影響最終使用功能的實(shí)現(xiàn)。實(shí)施單位的過度分散和大量協(xié)調(diào)工作也影響項(xiàng)目的整體質(zhì)量，同時(shí)對(duì)項(xiàng)目的投資、進(jìn)度目標(biāo)造成威脅。
       3.6參建單位質(zhì)量管理
       針對(duì)施工及設(shè)備安裝的質(zhì)量管理，施工單位、采購(gòu)安裝單位以及材料設(shè)備供應(yīng)單位的主體責(zé)任毋庸置疑。市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，個(gè)別綜合實(shí)力低或者靠不合理低價(jià)中標(biāo)獲取項(xiàng)目的單位，帶來的質(zhì)量管理的風(fēng)險(xiǎn)極大，需要各方引起足夠重視。企業(yè)逐利的前提下，常規(guī)單位都存在降低工程質(zhì)量的傾向。
       3.7管理者個(gè)體方面
       施工質(zhì)量方面，除施工單位、安裝單位、設(shè)備材料供應(yīng)商承擔(dān)主體責(zé)任外，相關(guān)主體責(zé)任單位的主要管理人員和建設(shè)、代建、監(jiān)理、檢測(cè)等主要監(jiān)管單位的主要管理人員也對(duì)項(xiàng)目質(zhì)量管理有著重大的影響。
       4基于質(zhì)量鏈的醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的質(zhì)量協(xié)同管理實(shí)踐
       基于上述對(duì)醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目質(zhì)量管理風(fēng)險(xiǎn)的分析，嘗試?yán)觅|(zhì)量鏈管理理論進(jìn)行全面質(zhì)量管理，有利于降低質(zhì)量管理風(fēng)險(xiǎn)，一定程度改善了醫(yī)院項(xiàng)目的質(zhì)量管理。質(zhì)量鏈突破了施工質(zhì)量及單一單位內(nèi)部質(zhì)量控制的界限，將整個(gè)項(xiàng)目?jī)?nèi)部外部對(duì)質(zhì)量影響的范圍全部納入質(zhì)量鏈范疇。結(jié)合質(zhì)量耦合概念對(duì)醫(yī)院項(xiàng)目的各參建單位對(duì)質(zhì)量的影響進(jìn)行耦合，形成醫(yī)院項(xiàng)目的方案及初步設(shè)計(jì)、施工圖設(shè)計(jì)、合約協(xié)同實(shí)施、實(shí)施過程控制四個(gè)質(zhì)量鏈。(如圖3所示)
       結(jié)合SJ醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)提出項(xiàng)目的質(zhì)量?jī)?yōu)化控制措施如下：
       1）方案及初步設(shè)計(jì)質(zhì)量鏈優(yōu)化：
       通過多方案比選及招標(biāo)選擇綜合服務(wù)能力強(qiáng)的設(shè)計(jì)單位，設(shè)計(jì)單位與使用單位加強(qiáng)溝通，規(guī)范溝通可以確保項(xiàng)目的高效推進(jìn)，使雙方充分了解方案的優(yōu)缺點(diǎn)，從而做出更合適的決策；通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)等提升使用單位及建設(shè)單位相關(guān)管理人員的決策水平；在項(xiàng)目方案確認(rèn)前有計(jì)劃地組織相關(guān)管理人員及各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)到部分新建醫(yī)院項(xiàng)目考察學(xué)習(xí)，了解其存在的不足和管理過程中發(fā)現(xiàn)的問題；在方案及醫(yī)療工藝確認(rèn)前，通過專家評(píng)審法提出方案存在的優(yōu)缺點(diǎn)供領(lǐng)導(dǎo)決策參考。
       2）施工圖設(shè)計(jì)質(zhì)量鏈優(yōu)化：
       一方面嘗試改變現(xiàn)有的設(shè)計(jì)分工和利潤(rùn)分配模式，加強(qiáng)內(nèi)部審圖；另一方面可以嘗試聘請(qǐng)專家結(jié)合建設(shè)單位（代建單位）進(jìn)行使用功能的審查，不僅僅局限于主管部門的審核。同時(shí)利用技術(shù)創(chuàng)新，通過BIM等技術(shù)實(shí)現(xiàn)各專業(yè)在統(tǒng)一模型中以可視形式體現(xiàn)，便于內(nèi)部檢查核對(duì)和使用單位確認(rèn)。
       2）施工圖設(shè)計(jì)質(zhì)量鏈優(yōu)化：
       一方面嘗試改變現(xiàn)有的設(shè)計(jì)分工和利潤(rùn)分配模式，加強(qiáng)內(nèi)部審圖；另一方面可以嘗試聘請(qǐng)專家結(jié)合建設(shè)單位（代建單位）進(jìn)行使用功能的審查，不僅僅局限于主管部門的審核。同時(shí)利用技術(shù)創(chuàng)新，通過BIM等技術(shù)實(shí)現(xiàn)各專業(yè)在統(tǒng)一模型中以可視形式體現(xiàn)，便于內(nèi)部檢查核對(duì)和使用單位確認(rèn)。
       3）合約協(xié)同實(shí)施質(zhì)量鏈優(yōu)化：
       通過與使用單位、相關(guān)設(shè)備廠家多次溝通確認(rèn)，制定合約規(guī)劃來實(shí)現(xiàn)分類管理，確定協(xié)同優(yōu)化的原則，明確招標(biāo)采購(gòu)最遲完成時(shí)間，預(yù)留一定時(shí)間減少工期及成本的浪費(fèi)。同時(shí)加強(qiáng)采購(gòu)管理中設(shè)備工藝參數(shù)和評(píng)標(biāo)辦法的設(shè)置，確保施工或設(shè)備的質(zhì)量和效果。
       4）實(shí)施過程控制質(zhì)量鏈優(yōu)化：
       選擇有經(jīng)驗(yàn)的咨詢管理人員和系統(tǒng)的質(zhì)量管理體系有助于相關(guān)問題的解決，提醒并協(xié)調(diào)相關(guān)工作的順利推進(jìn)。實(shí)施過程中如何確保項(xiàng)目實(shí)施班組是有經(jīng)驗(yàn)的承包班組而不僅僅局限于有經(jīng)驗(yàn)的承包商,需要一系列的制度和管理體系來體現(xiàn)。同時(shí)針對(duì)委托代建管理項(xiàng)目，建設(shè)單位與使用單位負(fù)責(zé)人合一，減少個(gè)體決策之間的沖突，有利于項(xiàng)目總體進(jìn)度的推進(jìn)。
       5結(jié)論
       本文首先對(duì)SJ醫(yī)院項(xiàng)目概況進(jìn)行了介紹，從建設(shè)單位視角對(duì)醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了分析，最后運(yùn)用質(zhì)量鏈理論對(duì)代建制模式下的SJ醫(yī)院項(xiàng)目，進(jìn)行基于質(zhì)量鏈的耦合分析，得出醫(yī)院項(xiàng)目的質(zhì)量鏈，并提出質(zhì)量?jī)?yōu)化的協(xié)同管理機(jī)制供類似項(xiàng)目參考。主要協(xié)同機(jī)制在于，通過有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì)來減少項(xiàng)目建設(shè)過程中的風(fēng)險(xiǎn)，通過有經(jīng)驗(yàn)的決策者來減少探索過程的風(fēng)險(xiǎn)，通過完善的制度來減少不同個(gè)體、單位之間的沖突，最終實(shí)現(xiàn)代建制模式下權(quán)責(zé)明確、制約有效的政府投資醫(yī)院建設(shè)工程的全面質(zhì)量管理。