關(guān)鍵鏈技術(shù)在醫(yī)院遷建項目進度控制中的應(yīng)用
關(guān)鍵鏈技術(shù)在醫(yī)院遷建項目進度控制中的應(yīng)用
項目概況
SJ醫(yī)院項目總用地面積約236畝,總建筑面積約30.3萬平方米,包括醫(yī)療綜合樓、婦幼保健樓、腫瘤病房樓、綜合病房樓、行政后勤樓、感染科病房樓、附屬用房等。建設(shè)項目總投資約25.5億元，按照三級甲等綜合醫(yī)院標準進行設(shè)計，總床位2113床。目前，項目內(nèi)裝工程施工處于收尾階段，預計2018年年底投入運營。
醫(yī)院遷建項目的進度管理風險分析
作為財政投資的醫(yī)院項目，社會關(guān)注主要集中在項目的進展方面。根據(jù)江觀全等對其管理的幾十家醫(yī)院建設(shè)進度的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，設(shè)計和招標對進度延誤的影響程度最大，達到55%，其次是對投資和實施階段的延誤。結(jié)合SJ醫(yī)院的實際，分析其中存在的進度管理風險如下：
01/立項決策方面，政府投資項目在項目選址、拆遷、用地指標等決策階段存在極大的不確定性，主要受項目周邊的總體規(guī)劃、項目建設(shè)的緊迫性、政府資金的充裕性、土地指標的有限性控制的影響，時間周期普遍較長。本項目建設(shè)過程中曾遇到感染科病房樓是否搬遷問題導致新增二期工程以及各科室的調(diào)整問題。
02/前期報批方面，指項目立項或政府決策完成后至項目開工前的項目實施階段報批報建工作。醫(yī)院項目前期更應(yīng)側(cè)重于項目方案決策，包含其使用功能、科室、計劃使用的設(shè)備等。主要風險在于對前期報批流程的熟悉程度，前后置關(guān)系及時間穿插利用率等。
03/設(shè)計方案方面，總進度目標不變的前提下，各相關(guān)部門及個體之間的博弈導致前期的進度滯后，多依靠項目設(shè)計或方案論證確認時間的壓縮來確保后期目標，導致施工圖完成后存在很多的變動風險，而設(shè)計院在施工圖設(shè)計完成后，很少有時間進行細致的審核和研究，很快進入下個項目設(shè)計當中。
04/招標采購規(guī)劃方面，一方面需要避免大額簽證、變更增加合同外索賠，確保招標手續(xù)的規(guī)范化；另一方面，盡可能減少招標采購過程不可控對項目進度的影響。
05/醫(yī)療專業(yè)及設(shè)備深化設(shè)計配合協(xié)同方面，醫(yī)院項目的設(shè)備分為工程設(shè)備和醫(yī)療設(shè)備兩大類。工程設(shè)備除常規(guī)項目上的工程設(shè)備以外，還涉及污水處理、凈化水、物流、凈化空調(diào)、廢水衰變池、分布式能源等，其對項目的功能布局、吊頂高度、結(jié)構(gòu)荷載、室外構(gòu)筑物設(shè)計等均有不同程度的影響。大型醫(yī)療設(shè)備涉及PET--CT、MRI、DSA、直線加速器、SPECT等，其他放射醫(yī)用設(shè)備有后裝機、CT、DR等。醫(yī)用放射設(shè)備與工程建設(shè)的協(xié)同優(yōu)化，主要在于核技術(shù)應(yīng)用環(huán)境評估中對核輻射的防護要求、醫(yī)療設(shè)備放置要求（是否需要預留降板區(qū)域）、電纜及管線溝的設(shè)置、供電負荷及電力電線的預留、設(shè)備外機的放置、樓面荷載要求、對裝修進度的影響幾個方面，特別是直線加速器設(shè)計中，結(jié)構(gòu)對設(shè)備防護的設(shè)計至關(guān)重要。
手術(shù)中心、消毒供應(yīng)中心、靜脈配置中心、核醫(yī)學區(qū)域、病理科、檢驗中心、實驗中心等功能布局、結(jié)構(gòu)荷載、是否需降板設(shè)置、水電氣的預留、核輻射防護、凈化等級、凈化水、醫(yī)療廢水處理、UPS機房的預留等是設(shè)計的關(guān)鍵。
以上設(shè)備配合深化設(shè)計的調(diào)整對項目后期進度起明顯制約作用。項目建設(shè)過程中，以上醫(yī)療專業(yè)區(qū)域及設(shè)備配合均有不同程度的優(yōu)化調(diào)整，造成局部布局調(diào)整、結(jié)構(gòu)加固、用電量調(diào)整、影響內(nèi)裝進度等。
06/管理者個體與項目進展方面，不同平行發(fā)包之間、平行發(fā)包與設(shè)備采購之間的沖突互相影響以及各單位各部門之間的博弈導致醫(yī)院項目建設(shè)的中后期相互推卸責任，缺乏統(tǒng)一有效的協(xié)調(diào)，目標無法按計劃完成。
以本項目為例，各方對于新建項目醫(yī)療設(shè)備的采購、搬遷中的問題均缺少實際的管理經(jīng)驗，相關(guān)領(lǐng)導雖多次牽頭協(xié)調(diào)，但由于專業(yè)知識經(jīng)驗的不對等以及對其中廉政風險、技術(shù)風險、管理風險的擔憂導致決策滯后，影響項目的進展。
同時，由于醫(yī)院項目建設(shè)周期較長，上至各級政府主管領(lǐng)導，下至各科室主要負責人的職務(wù)變動，導致不同的決策和使用需求變化，也是管理者個體與項目進展沖突的主要風險。政府投資醫(yī)院項目管理單位眾多，各參建單位之間組織關(guān)系如圖1所示。
以本項目為例，因項目主管單位負責人、使用單位負責人、關(guān)鍵崗位負責人及關(guān)鍵科室負責人的輪換調(diào)整導致項目方案調(diào)整等影響項目進度滯后達半年以上。
07/參建單位進度管理，施工及設(shè)備安裝的進度方面，施工單位和采購安裝單位的主體責任毋庸置疑。但個別綜合實力低的或者靠不合理低價中標獲取項目的單位，進度管理風險極大，需要各方引起足夠重視。
基于關(guān)鍵鏈分析的醫(yī)院遷建項目的進度管理
基于關(guān)鍵鏈項目管理理論，醫(yī)院項目進度管理將關(guān)鍵鏈而不是關(guān)鍵路徑作為項目的約束，著重將使用單位方案確認時間、招標不可控時間、管理個體之間的沖突等方面作為進度管理重點。實施過程中用50%概率可能完成的時間作為工序工期的估計，將各個工序的安全時間集中進行管理作為緩沖時間，保證了項目在可控時間范圍內(nèi)順利推進。分析醫(yī)院項目的關(guān)鍵路徑如圖2所示。
據(jù)以上關(guān)鍵路徑分析，結(jié)合相關(guān)進度的約束條件及資源配置系統(tǒng)分析項目的資源沖突得出項目進度關(guān)鍵鏈如圖3所示。
根據(jù)關(guān)鍵鏈及其約束資源分析，針對醫(yī)院項目的緩沖區(qū)設(shè)置進度優(yōu)化控制措施如下：
01/作為政府實事工程，前期手續(xù)辦理由專業(yè)的代建單位進行計劃并組織實施，并預留相應(yīng)的時間緩沖區(qū)，同時針對政府相關(guān)部門審批過程中存在的問題，由項目代建單位上報項目主管單位進行協(xié)調(diào)，必要時由屬地政府分管領(lǐng)導組織召開專題協(xié)調(diào)會，確保項目進度可控。
02/功能分區(qū)確認方面，由使用單位領(lǐng)導結(jié)合設(shè)計理念確定二級醫(yī)療工藝流程，由各科室主任、護士長確認二級以下醫(yī)療工藝及平面布局，并由經(jīng)辦人及分管領(lǐng)導共同確認，使用單位蓋章后作為方案設(shè)計的依據(jù)?？紤]各科室主任及護士長等可能對圖紙并不能夠做到準確理解，建議引入BIM咨詢服務(wù)技術(shù)，使得設(shè)計院和使用者之間做到充分詳實的溝通。同時，設(shè)置樣板施工時間作為緩沖區(qū)，施工前組織相關(guān)科室現(xiàn)場確認分割及裝飾樣板，除達不到相關(guān)規(guī)范明確要求內(nèi)容外，其它部分原則上不予調(diào)整。
03/針對工程設(shè)備政府采購，深化設(shè)計及招標采購前置是解決問題的最優(yōu)選擇，設(shè)置2個月以上時間作為緩沖區(qū)，同時要求設(shè)計院對不同廠家設(shè)備有充分了解，在保證最終中標單位的同時減少對工期的影響及簽證變更。建議在初步設(shè)計階段就介入進行考慮，最遲應(yīng)在主體工程施工前確定，后期將不同程度影響項目建設(shè)的進度甚至造成簽證索賠等問題。
04/醫(yī)療設(shè)備采購根據(jù)使用單位要求，結(jié)合建筑設(shè)計和內(nèi)裝設(shè)計方案在設(shè)計工程中重點考慮設(shè)備進出通道、管線預埋、基本水電預留、輻射防護要求、空調(diào)及通風要求、室外機設(shè)置等，減少后續(xù)因設(shè)備招標滯后或現(xiàn)場返工對進度的影響。在主體施工前開展職業(yè)病危害放射防護預評價、核技術(shù)應(yīng)用環(huán)境評估，在裝修施工前完成相關(guān)設(shè)備采購或明確相關(guān)設(shè)備的配合要求。
05/醫(yī)療專業(yè)深化設(shè)計方面，一方面要和內(nèi)裝設(shè)計及施工同步開展，另一方面設(shè)計單位要綜合考慮深化方案對原建筑方案的影響。重點對凈化的要求、設(shè)備的預留孔洞要求、排風要求、醫(yī)療工藝要求等進行關(guān)注。
06/醫(yī)療設(shè)備與基建的配合方面，一方面組織投標單位踏勘現(xiàn)場，另外一方面提供詳細的設(shè)計參數(shù)作為招標文件，利用局部EPC模式作為優(yōu)化管理的方向。
07/本文針對政府投資和管理的項目，如何通過制度的設(shè)計避免管理者個體變動對項目的影響是問題的關(guān)鍵。
結(jié)論
本文針對醫(yī)院遷建項目進度管理的特點，對醫(yī)院項目管理的進度風險進行分析，以引起項目管理者對醫(yī)院遷建項目進度風險因素的高度重視。同時結(jié)合關(guān)鍵鏈進度技術(shù)，分析了醫(yī)院遷建項目進度的資源約束和關(guān)鍵鏈，結(jié)合項目緩沖區(qū)的消化判斷工程進度是否可控，決定是否采取措施調(diào)整進度計劃或是解決制約因素，最后提出了進度優(yōu)化控制措施以供參考。
SJ醫(yī)院項目總用地面積約236畝,總建筑面積約30.3萬平方米,包括醫(yī)療綜合樓、婦幼保健樓、腫瘤病房樓、綜合病房樓、行政后勤樓、感染科病房樓、附屬用房等。建設(shè)項目總投資約25.5億元，按照三級甲等綜合醫(yī)院標準進行設(shè)計，總床位2113床。目前，項目內(nèi)裝工程施工處于收尾階段，預計2018年年底投入運營。
醫(yī)院遷建項目的進度管理風險分析
作為財政投資的醫(yī)院項目，社會關(guān)注主要集中在項目的進展方面。根據(jù)江觀全等對其管理的幾十家醫(yī)院建設(shè)進度的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，設(shè)計和招標對進度延誤的影響程度最大，達到55%，其次是對投資和實施階段的延誤。結(jié)合SJ醫(yī)院的實際，分析其中存在的進度管理風險如下：
01/立項決策方面，政府投資項目在項目選址、拆遷、用地指標等決策階段存在極大的不確定性，主要受項目周邊的總體規(guī)劃、項目建設(shè)的緊迫性、政府資金的充裕性、土地指標的有限性控制的影響，時間周期普遍較長。本項目建設(shè)過程中曾遇到感染科病房樓是否搬遷問題導致新增二期工程以及各科室的調(diào)整問題。
02/前期報批方面，指項目立項或政府決策完成后至項目開工前的項目實施階段報批報建工作。醫(yī)院項目前期更應(yīng)側(cè)重于項目方案決策，包含其使用功能、科室、計劃使用的設(shè)備等。主要風險在于對前期報批流程的熟悉程度，前后置關(guān)系及時間穿插利用率等。
03/設(shè)計方案方面，總進度目標不變的前提下，各相關(guān)部門及個體之間的博弈導致前期的進度滯后，多依靠項目設(shè)計或方案論證確認時間的壓縮來確保后期目標，導致施工圖完成后存在很多的變動風險，而設(shè)計院在施工圖設(shè)計完成后，很少有時間進行細致的審核和研究，很快進入下個項目設(shè)計當中。
04/招標采購規(guī)劃方面，一方面需要避免大額簽證、變更增加合同外索賠，確保招標手續(xù)的規(guī)范化；另一方面，盡可能減少招標采購過程不可控對項目進度的影響。
05/醫(yī)療專業(yè)及設(shè)備深化設(shè)計配合協(xié)同方面，醫(yī)院項目的設(shè)備分為工程設(shè)備和醫(yī)療設(shè)備兩大類。工程設(shè)備除常規(guī)項目上的工程設(shè)備以外，還涉及污水處理、凈化水、物流、凈化空調(diào)、廢水衰變池、分布式能源等，其對項目的功能布局、吊頂高度、結(jié)構(gòu)荷載、室外構(gòu)筑物設(shè)計等均有不同程度的影響。大型醫(yī)療設(shè)備涉及PET--CT、MRI、DSA、直線加速器、SPECT等，其他放射醫(yī)用設(shè)備有后裝機、CT、DR等。醫(yī)用放射設(shè)備與工程建設(shè)的協(xié)同優(yōu)化，主要在于核技術(shù)應(yīng)用環(huán)境評估中對核輻射的防護要求、醫(yī)療設(shè)備放置要求（是否需要預留降板區(qū)域）、電纜及管線溝的設(shè)置、供電負荷及電力電線的預留、設(shè)備外機的放置、樓面荷載要求、對裝修進度的影響幾個方面，特別是直線加速器設(shè)計中，結(jié)構(gòu)對設(shè)備防護的設(shè)計至關(guān)重要。
手術(shù)中心、消毒供應(yīng)中心、靜脈配置中心、核醫(yī)學區(qū)域、病理科、檢驗中心、實驗中心等功能布局、結(jié)構(gòu)荷載、是否需降板設(shè)置、水電氣的預留、核輻射防護、凈化等級、凈化水、醫(yī)療廢水處理、UPS機房的預留等是設(shè)計的關(guān)鍵。
以上設(shè)備配合深化設(shè)計的調(diào)整對項目后期進度起明顯制約作用。項目建設(shè)過程中，以上醫(yī)療專業(yè)區(qū)域及設(shè)備配合均有不同程度的優(yōu)化調(diào)整，造成局部布局調(diào)整、結(jié)構(gòu)加固、用電量調(diào)整、影響內(nèi)裝進度等。
06/管理者個體與項目進展方面，不同平行發(fā)包之間、平行發(fā)包與設(shè)備采購之間的沖突互相影響以及各單位各部門之間的博弈導致醫(yī)院項目建設(shè)的中后期相互推卸責任，缺乏統(tǒng)一有效的協(xié)調(diào)，目標無法按計劃完成。
以本項目為例，各方對于新建項目醫(yī)療設(shè)備的采購、搬遷中的問題均缺少實際的管理經(jīng)驗，相關(guān)領(lǐng)導雖多次牽頭協(xié)調(diào)，但由于專業(yè)知識經(jīng)驗的不對等以及對其中廉政風險、技術(shù)風險、管理風險的擔憂導致決策滯后，影響項目的進展。
同時，由于醫(yī)院項目建設(shè)周期較長，上至各級政府主管領(lǐng)導，下至各科室主要負責人的職務(wù)變動，導致不同的決策和使用需求變化，也是管理者個體與項目進展沖突的主要風險。政府投資醫(yī)院項目管理單位眾多，各參建單位之間組織關(guān)系如圖1所示。
以本項目為例，因項目主管單位負責人、使用單位負責人、關(guān)鍵崗位負責人及關(guān)鍵科室負責人的輪換調(diào)整導致項目方案調(diào)整等影響項目進度滯后達半年以上。
07/參建單位進度管理，施工及設(shè)備安裝的進度方面，施工單位和采購安裝單位的主體責任毋庸置疑。但個別綜合實力低的或者靠不合理低價中標獲取項目的單位，進度管理風險極大，需要各方引起足夠重視。
基于關(guān)鍵鏈分析的醫(yī)院遷建項目的進度管理
基于關(guān)鍵鏈項目管理理論，醫(yī)院項目進度管理將關(guān)鍵鏈而不是關(guān)鍵路徑作為項目的約束，著重將使用單位方案確認時間、招標不可控時間、管理個體之間的沖突等方面作為進度管理重點。實施過程中用50%概率可能完成的時間作為工序工期的估計，將各個工序的安全時間集中進行管理作為緩沖時間，保證了項目在可控時間范圍內(nèi)順利推進。分析醫(yī)院項目的關(guān)鍵路徑如圖2所示。
據(jù)以上關(guān)鍵路徑分析，結(jié)合相關(guān)進度的約束條件及資源配置系統(tǒng)分析項目的資源沖突得出項目進度關(guān)鍵鏈如圖3所示。
根據(jù)關(guān)鍵鏈及其約束資源分析，針對醫(yī)院項目的緩沖區(qū)設(shè)置進度優(yōu)化控制措施如下：
01/作為政府實事工程，前期手續(xù)辦理由專業(yè)的代建單位進行計劃并組織實施，并預留相應(yīng)的時間緩沖區(qū)，同時針對政府相關(guān)部門審批過程中存在的問題，由項目代建單位上報項目主管單位進行協(xié)調(diào)，必要時由屬地政府分管領(lǐng)導組織召開專題協(xié)調(diào)會，確保項目進度可控。
02/功能分區(qū)確認方面，由使用單位領(lǐng)導結(jié)合設(shè)計理念確定二級醫(yī)療工藝流程，由各科室主任、護士長確認二級以下醫(yī)療工藝及平面布局，并由經(jīng)辦人及分管領(lǐng)導共同確認，使用單位蓋章后作為方案設(shè)計的依據(jù)?？紤]各科室主任及護士長等可能對圖紙并不能夠做到準確理解，建議引入BIM咨詢服務(wù)技術(shù)，使得設(shè)計院和使用者之間做到充分詳實的溝通。同時，設(shè)置樣板施工時間作為緩沖區(qū)，施工前組織相關(guān)科室現(xiàn)場確認分割及裝飾樣板，除達不到相關(guān)規(guī)范明確要求內(nèi)容外，其它部分原則上不予調(diào)整。
03/針對工程設(shè)備政府采購，深化設(shè)計及招標采購前置是解決問題的最優(yōu)選擇，設(shè)置2個月以上時間作為緩沖區(qū)，同時要求設(shè)計院對不同廠家設(shè)備有充分了解，在保證最終中標單位的同時減少對工期的影響及簽證變更。建議在初步設(shè)計階段就介入進行考慮，最遲應(yīng)在主體工程施工前確定，后期將不同程度影響項目建設(shè)的進度甚至造成簽證索賠等問題。
04/醫(yī)療設(shè)備采購根據(jù)使用單位要求，結(jié)合建筑設(shè)計和內(nèi)裝設(shè)計方案在設(shè)計工程中重點考慮設(shè)備進出通道、管線預埋、基本水電預留、輻射防護要求、空調(diào)及通風要求、室外機設(shè)置等，減少后續(xù)因設(shè)備招標滯后或現(xiàn)場返工對進度的影響。在主體施工前開展職業(yè)病危害放射防護預評價、核技術(shù)應(yīng)用環(huán)境評估，在裝修施工前完成相關(guān)設(shè)備采購或明確相關(guān)設(shè)備的配合要求。
05/醫(yī)療專業(yè)深化設(shè)計方面，一方面要和內(nèi)裝設(shè)計及施工同步開展，另一方面設(shè)計單位要綜合考慮深化方案對原建筑方案的影響。重點對凈化的要求、設(shè)備的預留孔洞要求、排風要求、醫(yī)療工藝要求等進行關(guān)注。
06/醫(yī)療設(shè)備與基建的配合方面，一方面組織投標單位踏勘現(xiàn)場，另外一方面提供詳細的設(shè)計參數(shù)作為招標文件，利用局部EPC模式作為優(yōu)化管理的方向。
07/本文針對政府投資和管理的項目，如何通過制度的設(shè)計避免管理者個體變動對項目的影響是問題的關(guān)鍵。
結(jié)論
本文針對醫(yī)院遷建項目進度管理的特點，對醫(yī)院項目管理的進度風險進行分析，以引起項目管理者對醫(yī)院遷建項目進度風險因素的高度重視。同時結(jié)合關(guān)鍵鏈進度技術(shù)，分析了醫(yī)院遷建項目進度的資源約束和關(guān)鍵鏈，結(jié)合項目緩沖區(qū)的消化判斷工程進度是否可控，決定是否采取措施調(diào)整進度計劃或是解決制約因素，最后提出了進度優(yōu)化控制措施以供參考。